Subxiphoid thymectomy—technical variants
Review Article

剑突下胸腺切除术--技术转变

Marcin Zieliński1, Mariusz Rybak1, Katarzyna Solarczyk-Bombik1, Michal Wilkojc1, Wojciech Czajkowski1, Sylweriusz Kosinski2, Edward Fryzlewicz2, Tomasz Nabialek2, Juliusz Pankowski3

1Department of the Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital, Zakopane, Poland2Department the Anaesthesiology and Intensive Care, Zakopane, Poland3Department of Pathology, Pulmonary Hospital, Zakopane, Poland

Contributions: (I) Conception and design: M Zieliński; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: M Zielińsk; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Marcin Zieliński, MD, PhD. Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital, Ul. Gładkie 1, 34 500 Zakopane, Poland. Email: marcinz@mp.pl.

摘要：本文的目的是回顾通过剑突下途径微创扩展胸腺切除术的技术转变。这些方法包括使用胸外科视频辅助胸腔镜技术的单一剑突切口或联合经颈、肋间、肋下单侧或双侧剑突切口。采用CO2充气或抬高胸骨的方法便于接近胸腔。本文详细描述了所有这些转变的技术细节。分析剑突下途径与其他胸腺切除术途径(包括经颈途径、单侧胸腺途径、双侧胸腺途径、胸腺途径联合经颈切口)相比的优点。本文介绍了关于剑突下单门静脉扩张胸腺切除术胸骨重叠抬高的新术式。

关键词：剑突下；胸腺瘤；胸腺切除术；重症肌无力；纵隔

Received: 17 January 2017; Accepted: 02 February 2017; Published: 27 February 2017.

doi: 10.21037/vats.2017.02.05

介绍

在非胸腺瘤性重症肌无力的手术治疗中有两个最重要的原则。其中之一是整个胸腺切除的必要性,不能在纵隔腺或颈部留下任何部分,,目前，通常情况是电视辅助胸腺切除术[1]。另一个被大多数心胸外科医生普遍接受的规则是胸腺切除术扩展技术,切除胸腺周围的脂肪组织[1,2]。伴胸腺瘤的肌无力是否需要扩大胸腺切除术尚不清楚，没有强有力的数据支持这种积极的方法。对于与重症肌无力相关的胸腺瘤的手术几乎没有建议。没有重症肌无力的胸腺瘤是否需要切除整个胸腺一直受到质疑。在其他胸腺疾病中，胸腺切除术的作用尚不清楚，如胸腺囊肿。胸腺增生无重症肌无力者不应行胸腺切除术。在1990年初，随着越来越多的人开始引进和实践右、左单门静脉导管。在同一年代末，一些独立的作者开始使用剑突下途径进行胸腺切除术，其结果在1999年和之后发表[3-8]。目前，剑突下切口不仅用于胸腺切除术，也用于胸腔镜肺叶切除术。本文综述了剑突下途径的技术变化，并讨论了与其他微创胸腺切除术途径相比的优点和缺点(表1)。

表1
表1 剑突下胸腺切除术的技术转变

使用剑突下途径胸腺切除术的各种技术

纵、横或肋下切口

最初使用的是横切口[3-7]。随后，其他几位作者引入了纵向切口[8,15]。现在还没有比较这两个切口的研究。横切口的优点可能是更好的进入胸部，特别是在胸骨抬高时。在这种情况下，切口是圆形的，便于将器械引入胸部并在其中取出标本。必须强调的是，如果使用圆形伤口牵开器，纵向剑突下切口也可以达到类似的效果。纵切口的优点是避免了切开腹直肌内缘，理论上可能导致术后疝的发生。该途径的第三种方法是剑突下肋下单侧切口，目的是改善进入一个胸膜腔的途径。这种方法在胸腺切除术需要进入两个胸膜腔的情况下可能没有作用。

单门静脉剑突下胸腔镜或机器人技术

单门静脉剑突下胸腺切除术只能使用胸腔镜技术。剑突下机器人途径需要多门静脉途径[9]。在未来，随着新一代能够通过单一切口工作的机器人的引入，可能发展包括单门静脉下剑突胸腺切除术的新技术。

剑突下双侧肋下胸腔镜手术

Zhang等人描述了该方法，他们做了一个纵向3cm切口和两个5mm双侧肋下切口，并使用额外的CO2充气切除Masaoka III期胸腺瘤[10]。

剑突下方法提升皮肤手术

该方法由Suda等人提出[8]。作者在伤口处做了一个3.5cm的剑突下切口，并引入了一个单一切口端口，该端口允许使用CO2充气。为了方便纵隔的显示，在胸骨柄和胸骨体之间的胸骨角水平横置2mm克氏针，使用腹腔镜提升系统将皮肤用克氏针向上提。特殊设计的尖端可弯曲的器械在狭窄的手术领域很有用。

剑突下胸腔镜右侧胸腔抬高胸骨手术

本研究小组特别对胸腺切除术的手术方法进行了报道[11]。在那时，对于胸腺瘤的病例，我们没有像重症肌无力胸腺瘤那样进行广泛的胸腺切除术。本手术全部通过右胸膜腔进行剥离，而不打开左胸膜腔。

剑突下胸腔镜双侧胸腔抬高胸骨手术

随后,我们的团队改变了治疗胸腺瘤的方法,目前我们尝试进行最大限度地扩大胸腺切除术，同时打开胸膜腔，并在甲状腺的下极和侧面进行清扫——从一根膈神经到另一根膈神经。与标本一起切除左右膈外脂肪垫。将主动脉-肺动脉窗的组织分别取出[12]。

剑突下胸腔镜抬高胸骨和双侧肋下手术

该技术是我们团队在2013年引进的，并在最近进行了描述[13]。该手术包括5cm的剑突下横切口，使用Rochard肋骨架将胸骨从上胸骨切痕和胸骨下角度抬高，并使用双侧肋下切口插入腹腔镜长端口(标准，对于肥胖患者，较短的端口可能无法到达胸膜腔)。由于胸骨抬高，整个胸腺和周围的脂肪组织可以被广泛切除，从甲状腺下极到隔膜。

单门静脉剑突下手术

该方法由Suda介绍，他使用了剑突下途径和单切口腹腔镜手术并CO2充气[14]。

手术时，患者采取仰卧位，外科医生站在患者两腿之间，助手站在患者的右侧操作摄像机。首先，在剑突尾1cm处做一个3cm的横切口。用手指盲分离胸骨后，在腹直肌筋膜上做0.5 cm的纵向切口，以创造足够的空间插入单切口腹腔镜手术端口。

插入主端口的三个迷你端口中的其中一个用于摄像头范围。在8mm汞柱下进行纵隔CO2充气。CO2吸气的正压，加上胸腺从胸骨分离，为外科医生创造了足够的空间进行解剖。纵隔胸膜两侧打开。颈部脱离时，用抓钳将胸腺上极向尾端抓拉，以推动头臂静脉，创造良好的手术区。

本文的下一部分将详细介绍我们小组最近引入的一种单门脉剑突下双胸骨抬高的手术。

患者

单门脉剑突下扩大胸腺切除术的视频是在一个没有重症肌无力的患有大胸腺囊肿的患者中呈现的。无重症肌无力的胸腺囊肿患者的手术指征不清楚，没有关于这一特殊问题的文献报道。在我们的患者中，囊肿的尺寸(95mm× 40mm× 30mm)是决定性的。在我们看来，有囊肿压迫纵隔的危险和可能发展为囊肿感染。由于没有重症肌无力的胸腺瘤，我们没有像我们对胸腺瘤患者通常做的那样，将胸腺上部至甲状腺切开[16]。手术的目的是在囊肿包膜不破裂的情况下切除整个胸腺，以避免其随后的复发。

单门脉剑突下双抬高胸骨的外科技术

患者仰卧于手术台上，在胸椎下方放置一个滚轴，以抬高胸部并过度伸展患者的颈部。在全身麻醉下插入支气管管，在手术的后一部分进行可能的选择性肺通气。

在剑突上方横切5 - 7cm的剑突下切口。在肋弓插入处切开直肌的皮下组织和内侧部分。切除剑突。在这种情况下，我们没有使用单次肺选择性通气，而是在麻醉师努力避免肺过度扩张的情况下进行了两次肺的通气。本例患者避免了通气不足和允许性高碳酸血症，但在这类手术中必须考虑到这种轻微的风险。

从胸骨下方切开前纵隔。将胸骨牵开器连接到牵引架(Rochard bar, Aesculap-Chifa, Nowy Tomysl，波兰)置于胸骨下，将胸腔镜抬高，以便从下方进入前纵隔(图1)。在交替插入左右胸膜腔的可视胸腔镜控制下，通过剑突下切口进行整个解剖。

图1
图1 剑突下切口，抬高胸骨，打开右侧纵隔胸膜，从胸骨中剥离纵隔组织，引入经皮钩抬高胸骨柄[17]。网址：http://www.asvide.com/articles/1372

在靠近胸骨表面的地方切开右纵隔胸膜，直到右胸内静脉，使用双极烧灼术使其保持完整。此外，如谐波刀、血管闭合系统或血管夹这样的设备也可以用来在整个过程中固定血管。从胸骨内表面剥离纵隔组织后，在胸骨切迹上进行2-3mm的穿刺，并经皮在胸骨柄下插入单齿钩。第二个钩改善了上纵隔和下颈部区域的暴露，大大促进了手术的进行，并使胸腺的整个上极和甲状腺的下部可视化。将心包前脂肪从心包和膈膜上剥离。在胸腔镜的控制下，含胸腺的心包前脂肪整体向上剥离，而没有尝试将胸腺与囊肿分开剥离。右膈神经是解剖的边缘。胸腺的剥离沿左侧无名静脉进行，血管夹闭合并分割胸腺静脉，直至可见左侧胸内静脉(乳腺左静脉)(图2)。剥离较早时打开左纵隔胸膜，使解剖标本从右向左胸膜腔转移，遮挡解剖平面。由于改善了暴露其余胸腺的情况，该手法大大便于解剖。解剖从颅方向进行，关闭和分割甲状腺下静脉，操作方法与胸腺静脉相同。

图2
图2 胸腺及其周围纵隔组织从颈部、纵隔血管和心包膜的解剖[18]。网址：http://www.asvide.com/articles/1373

抓住游离的胸腺上极并向后拉，使胸腺从心包剥离。沿左侧膈神经解剖标本，右侧膈神经解剖标本(图3)。将包含胸腺和脂肪组织的标本取出。检查止血情况，经剑突下切口将单根胸管插入双胸膜腔。麻醉师使双肺过度扩张。按标准方式缝合剑下切口，穿刺切口单5/0缝合，次日用胶带替换。患者手术后立即拔管。

图3
图3 完成胸部标本的剥离提取，闭合切口后标本与胸壁视图[19]。网址：http://www.asvide.com/articles/1374

一般而言，与经颈-剑突下胸腔镜方法相比，单门脉剑突下胸腔镜扩展胸腺切除术中颈部区域的剥离较少。因此，我们将没有颈椎切口的术式称为为延伸术式，与之前的术式称为“最大术式”相反。然而，经颈椎切口和非经颈椎切口的技术之间的广泛性差异可能很小。

提示、技巧和缺陷

  • 剑突下切口应在胸骨下角连接处下方进行。切口的长度取决于患者的身体状况，对于身体苗条的患者，3cm就可以提供一个合适的途径，而中等身体状况的患者通常需要5cm；
  • 一般来说，我们从右胸膜腔开始剥离，同时完成左胸膜腔的剥离；
  • 在从胸骨后表面剥离纵隔时，纵隔结构向脊柱后方受压，在经皮插入第二胸骨钩提升胸骨柄时，用吸引器吸管保护这些结构免受损伤；
  • 下一步是从膈肌和心包的右穹隆处剥离右膈肌脂肪垫。对包含整个胸腺的标本解剖是在头部方向进行的。对于肥胖患者，特别是胸腺瘤患者，打开纵隔胸膜将标本转移到对侧左胸膜腔是有用的。这一手法使解剖平面清晰，便于标本从心包剥离；
  • 在左侧解剖时，将手术台旋转到右侧是有用的；
  • 左侧无名静脉颅侧区域的解剖是手术中最困难的部分。目的是达到并观察甲状腺的下极，完全切除胸腺的上极和周围的脂肪组织。应清楚地解剖无名动脉、左右颈动脉和气管。这可以通过同时使用双极烧灼器(或谐波刀或血管闭合系统)和吸引管来实现，后者用于解剖和收缩组织。在气管左侧区域解剖时，可避免损伤左旋神经。

无论是单侧右、左或双侧胸腺切除术，剑突下途径与胸腔镜途径相比有几个优点。其主要优点是在打开两侧纵隔胸膜后，可以通过一个切口进入两侧纵隔，且两侧膈神经清晰可见。对于单侧胸腔镜(右或左)，这样的途径几乎不可能。与接受单侧胸腔镜方法的患者的侧卧位或半侧卧位相比，接受剑突下胸腺切除术的患者的仰卧位是可能进入两个胸膜腔的部分原因。在双侧胸腔镜下，可以进入两个胸膜腔，但引入多个肋间孔的代价是增加术后疼痛的风险。需要强调的是，一般来说在术后早期，剑突下切口的疼痛要比胸腔镜的轻，而且几乎不会导致术后慢性疼痛的发展。理论上，剑突下方法手术后可能会出现多种并发症，但在临床实践中很少遇到。在我院通过剑突下切口进行了约600次手术后，我们发现3例患者唯一的并发症是切口疝，使用补片植入比较容易修复。为了避免剑突下横切口术后发生切口疝，我们建议将切口设置在剑突与胸骨下角插入点略低的位置，由于腹直肌的肌肉在这一层存在,可以重建覆盖肌肉的筋膜并防止伤口裂开。如果切口过高(在头侧)的话，此处没有筋膜，缝合伤口是不安全的。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Alper Toker) for the series “Minimally invasive VATS thymectomy for Myasthenia Gravis” published in Video-Assisted Thoracic Surgery. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/vats.2017.02.05). The series “Minimally invasive VATS thymectomy for Myasthenia Gravis” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
郭爽
吉林省榆树市孙晓凯综合门诊部。医学影像专业毕业，现在在超声科工作，对外科手术有一些了解，未来会继续努力。现在正在学习中医学。（更新时间：2021/8/12）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/vats.2017.02.05
Cite this article as: Zieliński M, Rybak M, Solarczyk-Bombik K, Wilkojc M, Czajkowski W, Kosinski S, Fryzlewicz E, Nabialek T, Pankowski J. Subxiphoid thymectomy—technical variants. Video-assist Thorac Surg 2017;2:9.

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